圖/視覺中國

2016年，二孩政策施行，這一年，我們迎來了1867萬個(gè)新生兒；2023年，對(duì)出生人口的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是902萬，不到2016年的一半。

經(jīng)歷過“二孩”生育潮，產(chǎn)科最先感受著當(dāng)下新變。

一個(gè)顯著跡象是醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停、調(diào)整的公告頻出。今年1月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院發(fā)出了產(chǎn)科停診通知；2月，浙江江山市中醫(yī)院宣布不再開展產(chǎn)科分娩業(yè)務(wù)。2022年以來，類似案例還出現(xiàn)在江浙豫皖桂等地的數(shù)十家醫(yī)院，一些私立醫(yī)院也悄然停止了產(chǎn)科服務(wù)。

迷茫和焦慮在產(chǎn)科人中間蔓延。2月，上海市第一婦嬰保健院主任醫(yī)師段濤和上海浦東的產(chǎn)科主任一起開會(huì)，一位干了20多年產(chǎn)科的主任哭訴，她所在醫(yī)院的產(chǎn)科關(guān)了，她愛產(chǎn)科，也只會(huì)做產(chǎn)科，不知道自己能轉(zhuǎn)到哪里去。

之后，段濤在微博呼吁“救救產(chǎn)科”，道出“各種形勢(shì)都不利于產(chǎn)科的發(fā)展”，擔(dān)心“產(chǎn)科學(xué)科的塌方”。

此后的3月27日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》（下稱《通知》）發(fā)布，為產(chǎn)科服務(wù)調(diào)整劃定底線和規(guī)范的同時(shí)，更對(duì)提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量提出了新要求。今后，產(chǎn)科人仍將守望著每年數(shù)以百萬計(jì)的產(chǎn)婦和新生兒，從中尋找出路。

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一頭冷一頭熱

肖潔是福建一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的助產(chǎn)士，但約從2018年開始，她的工作更像是護(hù)士，而不是助產(chǎn)士。因?yàn)樗凉u漸不再需要在產(chǎn)房里幫孕婦分娩了。

在此之前，每年還有村鎮(zhèn)上的孕產(chǎn)婦就近來找接生，可“后面就慢慢沒有了”。如今她最主要的工作是幫鎮(zhèn)上的孕婦建檔、提醒產(chǎn)檢、做信息管理。

即便是產(chǎn)檢，衛(wèi)生院也往往建議孕產(chǎn)婦到縣里或市里去做?！艾F(xiàn)在產(chǎn)檢項(xiàng)目很多，早期幾次產(chǎn)檢都是重要的排畸形檢查，我們基層沒有條件做，也缺人手，大家也就不往我們這里跑，轉(zhuǎn)移到縣里或市里去了。”肖潔告訴南風(fēng)窗。

產(chǎn)檢況且如此，肖潔所在的衛(wèi)生院也不具備應(yīng)對(duì)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的緊急處理能力，轉(zhuǎn)診路上也可能耽誤時(shí)間，安全起見，孕產(chǎn)婦們也傾向于去條件更好的醫(yī)院分娩。

“現(xiàn)在很多人晚婚晚育，加上二胎，高危人群比較多，像年齡超過35歲的、多次流產(chǎn)的、剖宮產(chǎn)的，都算是高危因素，都得更小心，現(xiàn)在的孩子也比較寶貝?！毙嵳f。

在基層產(chǎn)科工作了10年，肖潔在系統(tǒng)的神經(jīng)末梢處、每年的孕婦建檔數(shù)字里，見證著生育的變化。

二孩放開后，她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔的孕產(chǎn)婦數(shù)字竄到了高峰，一年就有600多人。到了2019年，建檔數(shù)字就降至不足300人，過去3年里，“一年也就100多個(gè)”。

不僅如此，肖潔所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原先的一家私立醫(yī)院也停掉了分娩業(yè)務(wù)，縣里的另外兩家私立醫(yī)院也不再提供助產(chǎn)服務(wù)。

即便是段濤所在的上海市第一婦嬰保健院這樣的大型婦幼?？迫揍t(yī)院，分娩量也從2016年的3.4萬名，減少到如今的2.4萬名到2.5萬名之間。

黃亞夢(mèng)離開產(chǎn)科已經(jīng)一年多了。2023年辭職之前，她在江蘇一家三甲醫(yī)院產(chǎn)科工作了8年。她也從沒想過，這間產(chǎn)科會(huì)關(guān)停，而她會(huì)從助產(chǎn)士分流到其他科室當(dāng)護(hù)士。

同樣的夜班，她要勉強(qiáng)自己去適應(yīng)從“迎接新生命”到“搶救病人”的轉(zhuǎn)變，面對(duì)男性患者、死亡病例。不堪重負(fù)之后，她辭職進(jìn)了一家醫(yī)療類公司，過起了朝九晚六的生活。只有當(dāng)熱搜上彈出“產(chǎn)科關(guān)停潮”的消息，她才唏噓地回憶起從前在產(chǎn)房里“洗娃娃”的苦中作樂。

但對(duì)于另外一些產(chǎn)科醫(yī)生來說，產(chǎn)房里仍然忙碌。

至少北京某三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生薛語對(duì)產(chǎn)婦數(shù)量變化沒有明顯的觀感?！按筢t(yī)院沒有小醫(yī)院感受到的沖擊多，稍微是少了一些，”她告訴南風(fēng)窗，“大醫(yī)院還是搶救中心，別的地方處理不了的會(huì)轉(zhuǎn)院過來，所以沒有太大區(qū)別……北上廣大醫(yī)院永遠(yuǎn)人滿為患?！?/span>

當(dāng)人們?yōu)橐恍┊a(chǎn)科門庭冷落的消息而感慨時(shí)，一些孕產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，表示疑惑：我去的醫(yī)院，排隊(duì)產(chǎn)檢的人太多、候診等待時(shí)間太長(zhǎng)了。

我們依然能從統(tǒng)計(jì)數(shù)字里讀出這份冷暖不同的現(xiàn)實(shí)：盡管新生兒數(shù)字在減少，但2023年902萬的新生兒，基數(shù)仍然很大。

產(chǎn)科退潮的多重考量

新生兒數(shù)字的變化，是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導(dǎo)火索，卻不是唯一的因素。

細(xì)究其里不難發(fā)現(xiàn)，調(diào)整產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院當(dāng)中，最顯著的一類是縣區(qū)級(jí)的中醫(yī)院。青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院就在通知中道出了調(diào)整產(chǎn)科服務(wù)的考量：我院將更加突出中醫(yī)特色。

另一類作出調(diào)整的則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院。和肖潔的處境類似，廣西武宣縣祿新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也在通告中表示：住院分娩的高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦逐年增加，潛在風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)很高，結(jié)合我院實(shí)際，停止接產(chǎn)服務(wù)。

與此同時(shí)，“關(guān)停產(chǎn)科”的說法也不嚴(yán)謹(jǐn)，因?yàn)楫a(chǎn)科有包括但不限于分娩接產(chǎn)的多項(xiàng)服務(wù)，醫(yī)院宣告停診的大多只針對(duì)“分娩服務(wù)”，而門診產(chǎn)檢、產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)大多保留；相比之下，直接停止所有產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院是少數(shù)。

贛州市第五人民醫(yī)院是直接宣告停止產(chǎn)科服務(wù)的一家三甲醫(yī)院，而這家醫(yī)院的專長(zhǎng)是防治肝病、肺病、職業(yè)病、感染病。

同樣宣告產(chǎn)科停診的寧波鄞州區(qū)第二醫(yī)院，其產(chǎn)科資源及服務(wù)并入了鄞州人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心。有當(dāng)?shù)孛癖姺Q：鄞州二院的強(qiáng)項(xiàng)是腎病，周圍朋友一般生娃都會(huì)選擇離它不遠(yuǎn)的明州醫(yī)院。

怎么理解這些調(diào)整呢？若查詢各地市提供助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，會(huì)發(fā)現(xiàn)它主要集中在專門的婦幼醫(yī)院和綜合性的三甲醫(yī)院，前者突出術(shù)業(yè)有專攻，后者則承擔(dān)疑難雜癥、危重孕產(chǎn)婦救治。不在二者之列的醫(yī)院，往往更容易被調(diào)整。

3月27日，回應(yīng)相關(guān)問題時(shí)，衛(wèi)健委在《通知》中強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)產(chǎn)科服務(wù)兜底責(zé)任，但沒有否定助產(chǎn)服務(wù)規(guī)劃布局和資源調(diào)整的行動(dòng)，而是根據(jù)人口規(guī)模、地區(qū)特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)當(dāng)配備的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量給出了原則底線和規(guī)范。

事實(shí)上，過去十余年間，中國醫(yī)院經(jīng)歷了一個(gè)規(guī)?？焖贁U(kuò)張的時(shí)期，由此也引發(fā)了許多新問題，床位利用率就是其中之一。

2019年，華中科技大學(xué)一篇《三級(jí)綜合公立醫(yī)院產(chǎn)科績(jī)效考核體系構(gòu)建與應(yīng)用研究》論文，經(jīng)實(shí)證對(duì)比后指出，現(xiàn)實(shí)中，產(chǎn)科床位利用效率兩極化嚴(yán)重。

其調(diào)研的一家醫(yī)院，床位供不應(yīng)求，醫(yī)務(wù)人員高負(fù)荷工作，也會(huì)降低患者就醫(yī)體驗(yàn)，相應(yīng)的醫(yī)療糾紛數(shù)量也更多；而另外兩家樣本醫(yī)院則是床位利用率過低，資源有閑置現(xiàn)象。

在提升效率的指揮棒下，就有了重新規(guī)劃、調(diào)整資源的空間。不僅如此，床位利用率又是醫(yī)院績(jī)效考核的重點(diǎn)指標(biāo)，也就成了調(diào)整科室資源的另一重推動(dòng)力。

于是，我們看到鄞州區(qū)第二醫(yī)院并入人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，中醫(yī)院們開始瘦身、聚焦于自己的專長(zhǎng)，而那些先天不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受了自己的局限性。

產(chǎn)科之難

無論是資源優(yōu)化配置的需要，還是為產(chǎn)婦的安全考量，對(duì)比其他科室，產(chǎn)科都處在相對(duì)弱勢(shì)的地位。

在“救救產(chǎn)科”的微博呼吁里，段濤提及：“產(chǎn)科運(yùn)行成本高，不管你一天生幾個(gè)孩子，你都得有24小時(shí)開放的產(chǎn)房和手術(shù)室，你需要365天24小時(shí)隨時(shí)都在現(xiàn)場(chǎng)的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士，一天三班倒?！?/span>

不僅如此，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大?！澳呐率呛苷５脑袐D生孩子，也有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫，更不要說那些有內(nèi)外科合并癥的高危孕婦了。一旦有意外會(huì)帶來很大的醫(yī)療糾紛和巨額賠償，不僅僅是醫(yī)院要賠，科室跟著要賠，當(dāng)事產(chǎn)科醫(yī)生本人也要按照比例賠償。”段濤寫道。

與此同時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院還要面對(duì)被業(yè)內(nèi)稱為“國考”的績(jī)效考核壓力。國考引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥、做高難度手術(shù)的初衷，與產(chǎn)科“保障母嬰安全”的服務(wù)原則不相適配。

矛盾集中在CMI指數(shù)和四級(jí)手術(shù)兩項(xiàng)考核指標(biāo)上。CMI指數(shù)越高，意味著醫(yī)院收治疑難危重癥的水平就越高。“產(chǎn)科的CMI指數(shù)很低，只有可憐的不到1?！倍螡赋?，“產(chǎn)科的四級(jí)手術(shù)很罕見，比罕見病還要罕見?！?/span>

來自成都市第三人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院的研究者印證了這一點(diǎn)。他們分析了某三甲醫(yī)院2015—2020年的16380例病案信息，做過手術(shù)的孕產(chǎn)婦中，以一級(jí)和二級(jí)手術(shù)為主，占比93.71%。

“產(chǎn)科做得好的時(shí)候更多是順產(chǎn)，預(yù)防工作做好了，就沒有各種并發(fā)癥，CMI指數(shù)很低很低，也不需要手術(shù)，自己順產(chǎn)生就可以了。孕期管理做得不好，分娩管理得不好的時(shí)候，會(huì)有很多的并發(fā)癥，會(huì)有很多的大搶救，CMI指數(shù)和手術(shù)級(jí)別反而上去了，指標(biāo)好看了，但遭殃的是孕產(chǎn)婦?！倍螡忉?。

不僅是科室的管理者，一線產(chǎn)科醫(yī)生還有另一重壓力。

薛語深感孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)生的不信任度與日俱增，錄音錄像的就診者幾乎翻倍：“產(chǎn)婦經(jīng)常接受不了自己在孕期的一些突發(fā)合并癥，或者生孩子出血搶救，堅(jiān)定地認(rèn)為是醫(yī)院給她看壞了?！币晃粡V西產(chǎn)科人也感慨：二孩放開時(shí)那么忙都沒覺得累，現(xiàn)在產(chǎn)婦少了，但是醫(yī)保DRG，還有其他的開會(huì)、臺(tái)賬什么都要做，越來越心累。

薛語多次想過辭職，但即便如此，門診坐診時(shí)，遇上一個(gè)抗拒治療、只想吃中藥的患者，最終她還是用自己的情面，給對(duì)方加號(hào)聯(lián)系了第二天主任的專家號(hào)。

下一個(gè)目標(biāo)，生育友好醫(yī)院

工作內(nèi)容轉(zhuǎn)向孕產(chǎn)婦管理的這些年里，肖潔的工作并不輕松。建一份孕婦檔案之后，管理要求也越來越嚴(yán)格。

“懷孕3個(gè)月要提醒她們做NT初篩，4個(gè)月要做唐氏篩查，5個(gè)月要做三維彩超，這幾項(xiàng)都是重要的排畸形檢查，到時(shí)間了我們一定要打電話催她們?nèi)ギa(chǎn)檢，如果我們做不到位，就要被上級(jí)批評(píng)?！毙嵳f。

在她工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提醒產(chǎn)檢是“二孩”政策放開后增加的一項(xiàng)要緊工作，而現(xiàn)在，要求比之前更高。提醒產(chǎn)檢以后她還需要電話回訪，確認(rèn)產(chǎn)檢是否完成，一名產(chǎn)婦大概要完成10次左右的產(chǎn)檢，而高危產(chǎn)婦更是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，管理愈發(fā)精細(xì)—肖潔把這個(gè)變化歸結(jié)為：從追求數(shù)量到追求質(zhì)量。

在衛(wèi)健委的《通知》里，“強(qiáng)化助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量管理”寫在了突出位置，對(duì)諸如剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間，也提出了更高的細(xì)致要求：緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間，努力控制在30分鐘以內(nèi)并逐步縮短。

不僅如此，“生育友好醫(yī)院”也成為政策文件、從業(yè)者、普通孕產(chǎn)婦的共同期待—它具體到產(chǎn)婦能不能住進(jìn)更人性化的單人間，能否享受鎮(zhèn)痛分娩服務(wù)，又或者家屬是否有機(jī)會(huì)陪伴分娩，醫(yī)患溝通是否良性，服務(wù)價(jià)格是否普惠……

苗靈是一名新手媽媽，孕早期產(chǎn)檢時(shí)，她掛了上海一家婦嬰醫(yī)院的普通門診，光候診等叫號(hào)就需要大半天時(shí)間，等做完檢查，一天就過去了。為了節(jié)省時(shí)間，她只好去掛費(fèi)用更貴的特需門診，才有了一路綠燈的暢通體驗(yàn)。

孕晚期出現(xiàn)疑似臨產(chǎn)的跡象時(shí)，她掛了兩次急診，但第一家醫(yī)院醫(yī)生的解釋沒有解答她的困惑，只是讓她回家繼續(xù)觀察。幾天后，焦慮不已的她換了第二家醫(yī)院，才得到了解答和安撫。

在上海東方醫(yī)院婦產(chǎn)中心，同樣的特需門診，她感受到不同的服務(wù)。不僅有預(yù)檢臺(tái)幫忙開好檢查，讓她直接進(jìn)診室，醫(yī)生劉銘更耐心解答了她的疑惑。“她一上來就安慰了我的玻璃心，包括其他醫(yī)生和護(hù)士，整個(gè)團(tuán)隊(duì)都特別能夠給我安全感和人文關(guān)懷，就是會(huì)記住每一個(gè)產(chǎn)婦，還會(huì)主動(dòng)解決問題，并且安慰好?！泵珈`說。

事實(shí)上，許多醫(yī)院和醫(yī)生都在更新理念，提供更人性化的產(chǎn)科服務(wù)。

最顯著的一個(gè)進(jìn)步是推廣無痛分娩。人們逐漸意識(shí)到，分娩疼痛只是增加產(chǎn)婦的痛苦和恐懼，忍耐產(chǎn)痛不會(huì)給生育帶來實(shí)質(zhì)價(jià)值。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2022年，913家試點(diǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率從7年前的27.5%提升到60.2%。

但值得注意的是，限于傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、麻醉師人手不足等因素，衛(wèi)健委分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)專家工作組組長(zhǎng)米衛(wèi)東在2022年指出，中國整體分娩鎮(zhèn)痛普及率只有30%，仍有近七成女性承受著分娩疼痛。

生育率走低，但渴望生育的人群依然龐大。收縮調(diào)整之后的產(chǎn)科，今后的生存和發(fā)展，拼的不外乎是技術(shù)、服務(wù)、質(zhì)量。

（文中肖潔、黃亞夢(mèng)、薛語、苗靈為化名）